界面新聞記者 | 黃華
11月11日，河南新鄉市醫療保障局公告稱，從11月12日零時起，取消新鄉市基本醫療保險門診統籌日支付限額的規定。
界面新聞記者截自新鄉醫保公眾號
(相關資料圖)
所謂“限額”，來自新鄉市醫保局在今年6月發布的一項新規——以日為單位，對該區域內城鄉居民、在職職工、退休職工的醫保門診統籌支付劃定限額，每日最高限額為50元、150元、200元。
界面新聞記者截自新鄉醫保公眾號
另在今年8月，新鄉市決定暫停該市三級醫療機構城鄉居民門診統籌醫保服務。
11月12日下午，界面新聞記者致電新鄉市醫保局醫藥服務管理科，詢問關于新鄉市三級醫療機構報銷的最新情況；接線人員表示，相關信息可以查看該市公眾號，未發布內容無法作答。
界面新聞記者截自新鄉醫保公眾號
即使在目前，仍有大量網友在小紅書上感慨將50元劃為醫保上限的荒誕。有網友表示：“50元只夠掛號，拍個片子都不夠，這也叫醫保。”另有網友稱：“醫保一天只能報50元，那看病，還靠誰？”
甚至有網友開始算起賬，比如，“我門診做個手術花4000多元，醫保報銷150元，感覺都沒有交的意義。跟自費沒區別了”，“防止騙保，為大家好”，或者是“從自己身上找原因，你為什么不能分開做，比如今天打麻藥、明天切一刀，后天縫兩針”。
無論是按日劃定支付限額，還是壓縮醫保報銷的使用場景，在國內其他城市都很少出現。另外，新鄉市的按日劃定支付限額還被指責額度過低。
據國家衛健委今年1月發布的《2024年1-7月全國二級及以上公立醫院病人費用情況》，期內，全國三級、二級公立醫院次均門診費用分別為380.9元、241.3元。
雖然國內各地醫療條件差異較大，且不同疾病的治療開銷也不同，就此事來看，50元或是150元的門診統籌支付意味著新鄉市對于此前的醫保開支可能存在一定支付壓力。
另外，按日劃定支付限額也不符合就醫結算的實際情況，假設參保的城鄉居民一次性看病購藥超200元，醫保可報銷60%，那50元的上限就不夠。
從國內的醫保實踐來看，各地醫保不乏規定起付額、報銷比例、年度最高支付限額的案例。
例如，據今年9月底印發的《湛江市城鄉居民醫保待遇標準》，在住院醫保待遇方面，參保人在一級及以下、二級、三級醫療衛生機構的住院基本醫療保險起付標準分別為100元、300元、500元；報銷比例分別為85%、75%、65%，年度最高支付限額20萬元。
其他城市中，比如上海市，會依據參保人群的年齡和醫療機構級別的不同，規定不同的起付標準和報銷比例。
但在報銷場景上，一般而言，只要參保人在醫保定點醫院就醫，所使用的藥品、診療項目、醫療服務在醫保目錄范圍內，都應可以使用醫保。
不過，新鄉市的三級醫療機構在數量上不算多。據新鄉市醫保局官網和新鄉醫保公眾號，當地有包括新鄉市中心醫院在內的8家三級醫療機構。
另據新鄉市統計局4月發布的《2024年新鄉市國民經濟和社會發展統計公報》，當地基層醫療衛生機構數量多于醫院——全市共有衛生機構6198家，其中醫院175個，基層醫療衛生機構5974個。
同時，在新鄉全年4406.63萬人次的總診療人次中，醫院和基層醫療衛生機構的診療人次分別為1687.11萬人次、2609.58萬人次。這意味著，新鄉更多的醫療需求可在基層實現。
新鄉在年內的調整體現了其在醫保控費方面的壓力。新鄉市是河南省轄地級市，屬于三線城市，常住人口611.3萬人，60周歲以上人口占比20.24%。
今年6月，據新鄉醫保公眾號，新鄉市醫保局召開2025年第二季度醫保數據發布會；局長丁治安在會上指出：“部分醫療機構依然存在診療行為不規范、醫保控費意識不強、院內管理粗放等問題。要充分認清三級醫療機構控費的必要性，深刻認識增強醫保基金管理的緊迫性，持續進行醫保數據發布‘亮家底’，重拳嚴厲打擊‘抓監管’”。
